心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病，造成心室充盈和射血功能障碍，引起的一组复杂的临床综合征[1]。随着老龄化社会的发展，心力衰竭病人呈逐年上升趋势[2]。心力衰竭因其病死率高、反复住院、合并症多、治疗复杂的疾病特点，加重病人经济负担，降低病人生活质量[3]。如何协助心力衰竭病人平稳度过出院后的医院-家庭过渡期，减少再入院风险，是如今心力衰竭病人护理的研究重点之一[4]。延续护理是指在安全和及时地协助病人从急性期过渡至亚急性期，或由医院转移到家庭这一过程中所提供的护理照顾[5]。既往研究表明，延续护理有助于提高病人自我护理能力、减少主要照顾者负担[2]。目前，我国心力衰竭延续护理仍处于探索阶段，关于心力衰竭病人延续护理方案的研究较少。因此，本研究基于奥马哈系统，构建心力衰竭病人延续护理方案，以期为心力衰竭病人延续护理提供参考。

1 延续护理方案的制定

1.1 构建依据 本研究以奥马哈系统为理论框架，制定延续护理方案。该系统是美国护士协会的一种护理标准化语言体系，是问题分类系统、干预系统以及效果评价系统的统一[6]。其中，问题分类系统包括环境、心理、生理与健康相关行为四大领域，共42 个问题；干预系统包括健康教育、指导与咨询、治疗与程序、个案管理与监测四大方面干预内容；效果评价系统包括认知、行为、状况三大领域评估内容[7]。奥马哈系统以整体模式为视角出发点，评估病人现存或潜在健康、护理问题，并对其进行干预与效果评价[8]。现已作为一项基本工具，用于多个领域护理方案与评估工具的制定[9] 构建过程及实施方案

1.2.1 成立研究小组 研究小组由7 人组成，包括大内科护士长1 名、心内科护士长1 名、心内科医师1 名、康复科医生1 名、心内科护士1 名、心内科领域研究生2 名。研究小组成员阅读大量文献后，建立奥马哈心力衰竭延续护理方案结构框架。同时，与心内科临床医学专家、心内科护理专家、心内科病人，以及康复、营养、心理咨询等相关科室医师进行深入沟通访谈，形成心力衰竭病人延续护理评估系统、干预方案以及评价指标。随后以心内科护士长、心内科医师、康复科医生、心内科护士为主导，进行方案实施，并收集干预前后数据，最终以心内科领域研究生为主导进行数据分析与结果解释。

1.2.2 延续护理方案的构建

1.2.2.1 建立出院评估系统 研究小组成员对心内科医疗及护理专家进行质性访谈，同时与心力衰竭病人及其家属进行深入交流，了解心力衰竭病人主观及客观延续护理需求。随后将质性研究结果作为补充，基于奥马哈系统中问题分类系统制定心力衰竭病人评估调查表。制定完成后，经专家函询对该评估调查表进行修订，为评估心力衰竭病人情况、总结病人护理问题提供标准。共进行3 轮专家函询，专家积极系数为100.00%、100.00%、94.12%，专家权威系数为0.800，0.876，0.929，专家协调系数为0.184，0.234，0.314（P<0.05）。最终形成包括人口学与背景资料、社会及环境、心理、生理与健康相关行为5 个一级指标、38 个二级指标的心力衰竭病人评估表。

1.2.2.2 制定干预方案 研究人员在病人出院前与其进行关于延续护理干预方案实施方式的探讨，以病人意愿为主，采取多种方式进行干预；干预内容以病人出院时评估及每次随访评估结果为基础制定；干预人员以经过培训的研究人员及其他护士、医生为主。具体干预时间、干预方式及干预措施见表1、表2。

表1 干预时间、方式及内容访视次数1干预时间在院时干预方式问卷调查：①现场填写；②问卷星干预：①院内面对面宣教；②幻灯片；③纸质宣教手册；④视频2出院7 d干预内容20～30 min研究人员填写心力衰竭病人评估调查表，并根据评估表总结护理问题，总结形成心力衰竭病人护理问题调查表；根据护理问题，出院时与病人共同制定个体化延续护理方案通话时间10～20 min，其他方式20～30 min研究人员评估病人延续护理依从情况，针对评估结果，与病人共同修订干预方案3出院1 个月4出院2 个月问卷调查：①现场填写；②问卷星；③电话访问干预：①院内面对面宣教；②幻灯片；③纸质宣教手册；④视频；⑤家庭访视问卷调查：①现场填写；②问卷星；③电话访问干预：①院内面对面宣教；②幻灯片；③纸质宣教手册；④视频；⑤家庭访视问卷调查：①现场填写；②问卷星；③电话访问干预：①院内面对面宣教；②幻灯片；③纸质宣教手册；④视频；⑤家庭访视通话时间10～20 min，其他方式20～30 min病人返回医院门诊、病房，或研究人员进行家庭随访；病人填写心力衰竭病人护理问题调查表，分析其改善部分、未改善部分。研究人员根据结果，与病人共同修订干预方案通话时间10～20 min，其他方式20～30 min病人返回医院门诊、病房，或研究人员进行家庭随访。病人填写心力衰竭病人护理问题调查表，研究人员根据结果，分析干预前后的差异