冠心病已进入精准治疗时代，目前的主流检查手段包括腔内影像学及生理学，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）及血流储备分数（FFR）等。在前段时间召开的第二届星海国际心血管病学会议上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授进行了题为腔内影像学及生理学最新应用进展解读的讲座，对近三年来腔内影像学及生理学检查相关的循证证据进行了汇总。

作者：高雅楠 刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院

腔内影像学检查的指南推荐

目前，腔内影像学及生理学评价已成为优化经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重要手段。2018年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，合适患者可应用IVUS或OCT来优化支架置入（Ⅱa，B），同时推荐左主干病变患者应用IVUS进行优化治疗（Ⅱa，B）[1]。

当缺乏缺血的相关证据时，推荐应用FFR及瞬时无波形比率（iFR）评价中等程度狭窄的病变是否需要进行血运重建。对于多支血管病变来讲，FFR指导的PCI被给予了Ⅱa类推荐[1]。

最新欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）专家共识亦推荐，应用腔内影像学来确定罪犯病变并指导治疗策略的选择。在共识中指出，腔内影像学检查（无论是IVUS，还是OCT）对冠脉病变，尤其是冠脉造影显示比较模糊的病变及非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）均有一定的诊断意义，其有助于确定罪犯血管的位置及性质，从而有利于确定进行PCI治疗还是保守治疗[2]。

腔内影像学及生理学的最新研究

近几年，关于IVUS、OCT及FFR等的相关研究主要集中在术前评估、术中指导和术后评价三方面。

1.术前评估

术前可应用IVUS或OCT等腔内影像学检查对斑块形态进行评估，还可通过一些生理学指标来预测远期不良事件的发生风险。

2020年8月份于Eur Heart J发表的一项研究应用IVUS观察衰减性斑块（AP）和低回声斑块（ELP）。研究发现，IVUS下的AP和ELP均与远期主要不良心血管事件（MACE）相关，且ELP进展时患者的预后更差[3]。

2019年《柳叶刀》发表的LRP研究探究了富含脂质的斑块对患者预后的影响。研究表明，无论是在患者水平还是斑块水平，NIRS-IVUS下脂质核心负荷指数（LCBI）≥400的脂质斑块2年MACE事件风险更高[4]。该研究首次将NIRS-IVUS下的LCBI作为远期不良事件的预测指标，意义重大。

2020年JACC Cardiovascular Imaging发表的一项最新研究使用OCT对三根心外膜冠状动脉（RCA、LAD、LCX）进行回撤成像，分析斑块类型和分布情况，由此描绘出了“冠脉病变地貌图”。试验显示，在不同的冠脉上，纤维斑块和薄纤维帽的动脉粥样硬化斑块（TCFA）分布不同；TCFA在冠脉分布上表现出近端聚集现象，且在急性冠脉综合征（ACS）患者的LAD中尤为明显；纤维斑块分布则相对均匀[5]。

2020年Eur Heart J发表的CLIMA研究探讨了OCT显示的高危斑块对12月冠脉事件的预测价值。研究共纳入1003例年龄＞18岁，有冠脉造影指征且在LAD近段行OCT检查的患者。12个月随访结果显示，共37例患者发生了冠脉事件；且OCT下最小管腔面积（MLA）<3.5mm2、纤维帽厚度（FCT）<75um、脂质核心角度＞180°及巨噬细胞浸润与冠脉事件风险增加相关[6]。

以上证据表明，腔内影像学技术可以识别高危斑块，预测MACE事件风险，并协助指导选择治疗策略。需要注意的是，IVUS和OCT的阴性预测值较高，而阳性预测值则相对较低。

在进行腔内影像学评估时，IVUS和OCT各有所长和所短：IVUS穿透力较强，但分辨率略显不足；OCT是IVUS分辨率的100倍，但穿透力较差。若是将两种技术进行融合，则可以突出所长、弥补不足。2018年，JACC Cardiovasc Interv杂志报道人体中第一例IVUS/OCT融合显像应用。目前我国也已经有IVUS/OCT融合显像相关器械[7]。

腔内影像学领域硕果累累，生理学领域也有进展。2019年美国心脏病学会（ACC）年会上公布了ADVANCE注册研究的结果。该研究共纳入来自欧洲、北美和日本38个中心的5083名CCTA显示冠脉狭窄为30%-90%的患者，其结果显示FFRCT指导血运重建能够进一步降低不良事件发生率[8]。